Сенсорная интеграция: научный подход или сомнительное вмешательство?

Что такое сенсорная интеграция

Интеграция информации от разных сенсорных систем присуща единому восприятию, но то, как мозг их объединяет, пока еще мало изучено. В 1970-х годах эрготерапевтом Энн Джин Айрес был введен термин «сенсорная интеграция» (СИ).

Сенсорная интеграция относится к процессу, во время которого нервная система человека получает информацию от рецепторов всех чувств (осязание, вестибулярный аппарат, ощущения тела, обоняние, зрение, слух, вкус), затем организует их и интерпретирует так, чтобы они могли быть использованы в целенаправленной деятельности.

Сенсорная интеграционная терапия — это трудотерапия, которая использует индивидуально подобранные упражнения для облегчения адаптивных реакций и функционального поведения.

Клиническое применение СИ основано на предпосылке, что адекватная обработка и интеграция сенсорной информации центральной нервной системой играет значительную роль в способности человека участвовать в повседневной деятельности. Сама Э.Дж. Айрес с 1976 года вела практику, в рамках которой оказывала помощь детям с различными сенсорными нарушениями, в том числе с дислексией и аутизмом. Согласно теории СИ, так называемое нарушение обработки сенсорной информации (НОСИ) приводит к ограничениям или нарушениям в повседневном функционировании. Ключевым компонентом теории СИ считается «нейропластичность», или способность нервной системы адаптироваться и изменяться в ответ на условия окружающей среды. Однако НОСИ – непринятый медицинским сообществом термин. Этот диагноз не включен ни в DSM-5, ни в МКБ. В связи с этим ведутся споры о том, должно ли вообще НОСИ быть отдельным диагнозом.

СИ описывает, как нервная система интегрирует сенсорную информацию в действие. При нарушениях ее регистрации и модуляции могут поражаться такие структуры, как лимбическая система, вестибулярная и проприоцептивная системы. Вестибулярный аппарат отвечает за сенсорную информацию, поступающую от движения тела в пространстве. Проприоцептивная система играет роль в обработке сенсорной информации, поступающей от суставов и мышц. При нарушениях это может привести к таким проблемам, как, например, взмахи руками. Айрес предположила, что вестибулярная система отвечает за принятие решения о том, будем ли мы реагировать на стимул или нет, в то время как вестибулярные ядра регистрируют визуальные стимулы и придают им значение. Чрезмерная или недостаточная реакция на тактильный или вестибулярный аппарат может привести к гравитационной незащищенности или страху перед движением, тактильной защите, или и тому, и другому. Айрес идентифицировала миндалевидное тело, играющее важную роль в сенсорной регистрации. Это было подтверждено недавними исследованиями, которые связывают миндалевидное тело с ассоциациями вознаграждения. Например, гиперактивация миндалевидного тела из-за зрительного контакта может быть причиной того, что люди с РАС избегают зрительного контакта.

Основываясь на теории Айерс, дисфункция сенсорной интеграции может быть одной из основных причин поведенческих проблем у детей с аутизмом. По оценкам, около 80-90% детей с аутизмом имеют трудности с обработкой сенсорной информации.

Таким образом, в соответствии с теорией СИ, участие в терапевтической деятельности, направленной на улучшение сенсорной обработки неврологически обоснованной информации, должно оказывать положительное влияние на повседневное функционирование и качество жизни человека.

Проблемные вопросы использования сенсорной интеграции

Теория СИ, по-видимому, должна основываться на нейробиологии. Однако нет никаких надежных научных доказательств, связывающих какие-либо специфические неврологические процессы с развитием или лечением функциональных проблем, предположительно являющихся результатом неправильной обработки сенсорной информации. Некоторые постулаты в концепции Айерс не получили подтверждения на неврологическом уровне. Например, ее идеи о сенсорной регистрации и вестибулярной обработке данных при РАС не были подтверждены нейровизуализационными исследованиями.

Несмотря на отсутствие эмпирически подтвержденной связи между неврологическими процессами и функциональными ограничениями, которые, как предполагается, связаны с НОСИ, примерно 90% американских эрготерапевтов, работающих в школах, используют СИ-терапию с детьми, имеющими различные проблемы в развитии, обучении и поведении, включая синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства аутистического спектра (РАС). Однако, практикующие терапию сенсорной интеграции являются единственными пользователями терминов «расстройство сенсорной обработки» и «дисфункция сенсорной интеграции». В более широком научном сообществе преобладает мнение, что «сенсорные симптомы» плохо определены для целей диагностической категоризации, а также для определения курса лечения или вмешательства. «Сенсорные проблемы» рассматриваются как неспецифический показатель незрелости нервно-психического развития, а не как отдельное расстройство.

В некоторой литературе по СИ теория дополняется гипотетическими конструктами, такими как «сенсорная депривация и/или перегрузка» и «сенсорная защита». Эти конструкции, как оказалось, не имеют ни доказанной научной основы, ни даже четкого определения, которое позволило бы их достоверно и надежно измерить.

В 2012 году Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала заявление, в котором рекомендовала педиатрам не использовать расстройство обработки сенсорной информации в качестве диагноза. AAP оставила окно открытым для терапии, добавив, что, хотя может и не быть диагностической категории, трудотерапия с использованием сенсорной терапии «может быть приемлема в качестве одного из компонентов комплексного плана лечения».

Авторы статьи пишут: «Трудотерапия с применением сенсорной терапии может быть приемлема в качестве одной из составляющих комплексного плана лечения. Тем не менее, родители должны быть проинформированы о том, что количество исследований, касающихся эффективности сенсорно-интеграционной терапии, ограничено и неубедительно. Важной ролью для педиатров и других клиницистов может быть обсуждение этих ограничений с родителями, разговор с семьями об испытательном периоде терапии сенсорной интеграции и обучение семей тому, как оценивать эффективность терапии».

Помогает ли терапия сенсорной интеграции детям с особенностями развития?

Многие родители и специалисты думают, что да. При этом многие родители и специалисты считают, что нет.

Что же говорят исследования?

В 2012 году в журнале Research in Autism Disorders был опубликован систематический обзор, в котором было проанализировано 25 исследований. Из них 3 исследования показали, что СИ эффективна, 8 исследований показали смешанные результаты, а 14 не сообщили об эффективности. Кроме того, некоторые исследования (в том числе 3, в которых были получены положительные результаты) имели «серьезные методологические недостатки» (например, отсутствие экспериментального дизайна), что исключало какие-либо обоснованные выводы. Авторы пришли к выводу: «Нет достаточных доказательств в поддержку использования сенсорной интеграционной терапии для детей с РАС».

В 2014 году в журнале Autism также был опубликован систематический обзор, в котором было показано, что из 5 исследований одно было тематическим исследованием, поэтому не может быть обобщено, одно не обнаружило эффекта лечения, а остальные 3 имели смешанные результаты. Из 3 исследований со смешанными результатами в одном использовалась строгая научно обоснованная методология (контрольная группа). Результаты этого исследования были положительными, согласно отчету родителей и учителей: у детей, которые получали терапию сенсорной интеграции, наблюдалось большее уменьшение симптомов РАС. Тем не менее, авторы предупреждают: «Необходимы дополнительные строгие испытания с использованием мануальных протоколов сенсорной интеграционной терапии для оценки эффектов для детей с расстройствами аутистического спектра».

В 2015 году в журнале Research in Developmental Disabilities были опубликованы результаты 30 исследований. Авторы пришли к выводу, что существует настолько большая гетерогенность в реализации, измерениях и строгости исследований, что в результате мало что может быть установлено. Они пишут: «Исследования сенсорного лечения ограничены незначительными результатами лечения, слабым экспериментальным дизайном или высоким риском систематической ошибки. Несмотря на то, что многие люди используют и пропагандируют использование сенсорно-ориентированного лечения, и существует обширная эмпирическая литература о сенсорно-ориентированном лечении детей с ограниченными возможностями, существует недостаточно доказательств в поддержку его использования».

Тем не менее, в 2023 году в журнале European Psychiatry был рассмотрен вопрос использования сенсорной интеграции в отделениях детской и подростковой психиатрии. Авторы статьи заключили, что сенсорная интеграция – это терапия, имеющая достаточные клинические доказательства для ее применения в детской и подростковой психиатрии. Терапия должна проводиться надлежащим образом обученными и аттестованными эрготерапевтами. Эта терапия должна быть включена в мультидисциплинарный подход к пациенту и предусматриваются специфические модификации, которые могут быть разработаны в домашних условиях и в школе.

Связаны ли НОСИ и нарушения питания?

Сенсорная интеграция является широко рекомендуемой терапией при проблемах с питанием. Такая терапия подкреплена теорией, что расстройства питания у детей часто возникают вследствие сенсорных проблем, прежде всего, орально-сенсорных.

В 2022 году в American Journal of Speech-Language Pathology опубликован Систематический обзор взаимосвязи между проблемами кормления и сенсорной обработкой у детей с РАС. Всего в обзор было включено 27 исследований. Полученные данные подтвердили существование взаимосвязи между сенсорной обработкой и проблемами с кормлением у детей с РАС. В частности, исследования показали, что общие баллы по показателям обработки сенсорной информации, а также по показателям оральной сенсорной обработки часто (но не всегда) были связаны с проблемами кормления. Этот обзор поддерживает разработку будущих вмешательств в кормление, ориентированных на сенсорную обработку, учитывая взаимосвязь между сенсорной обработкой и проблемами кормления у детей с РАС.

В этом же году в журнале European Eating Disorders Review опубликован систематический обзор, целью которого было выявить взаимосвязь между сенсорной обработкой и широким спектром пищевого поведения на протяжении всей жизни. Указывается, что в 25 исследованиях были получены убедительные доказательства взаимосвязи между сенсорной обработкой и различными видами пищевого поведения. Было показано, что сенсорная обработка, особенно гиперчувствительность к вкусам/запахам, была связана с широким спектром пищевого поведения при аутизме, хотя ни в одном исследовании не рассматривались последствия нарушений пищевого поведения. Также было показано, что существуют явные последствия для разработки сенсорных пищевых вмешательств в клинических и субклинических группах населения, что подчеркивает необходимость учета и корректировки уникальных сенсорных потребностей в подходах к лечению. Указывается о необходимости более широкого исследования различных сенсорных профилей и нарушений пищевого поведения в процессе развития.

В июне 2023 года в Review Journal of Autism and Developmental Disorders был опубликован всесторонний систематический обзор о взаимосвязи между НОСИ и нарушениями питания у подростков с РАС. Было рассмотрено 16 исследований. Результаты показали, что связь между трудностями обработки сенсорной информации во всех модальностях и проблемным пищевым поведением не была статистически значимой. А вот трудности с оральной сенсорной обработкой были связаны с отказом от пищи и всеми типами проблемного пищевого поведения, при этом было мало доказательств, подтверждающих роль атипичной сенсорной обработки в неоральных модальностях. Авторы подчеркивают важность рассмотрения показателей оральной сенсорной обработки у молодых людей с РАС и жалобами на питание.

То есть очевидно, что связь между орально-сенсорными проблемами и расстройствами питания существует. Но эта связь не обязательно относится ко всем сенсорным модальностям.

А что насчет эффективности использования сенсорной интеграции у детей с расстройствами питания?

В 2012 году в Journal of Applied Behavior Analysis вышла статья, авторы которой сравнивали сенсорную интегративную и поведенческую терапию в лечении расстройств пищевого поведения у детей. В ходе исследования был сделан вывод, что поведенческая терапия и СИ, используемые вместе, могут помочь расширить рацион ребенка, при этом сводя к минимуму ненадлежащее поведение. Сама по себе сенсорная интеграция не привела к увеличению потребления пищи или уменьшению поведенческих проблем. Авторы говорят о том, Эти результаты следует учитывать при рекомендации сенсорной интеграции при лечении расстройств пищевого поведения.

В 2013 году в The American Journal of Occupational Therapy опубликован систематический обзор вмешательств, имеющих отношение к трудотерапии для детей с трудностями при кормлении. Возраст детей – от рождения до 5 лет. Рассмотрено 34 исследования, в которых использовались три направления вмешательства, касающиеся подходов к кормлению: (1) поведенческие вмешательства, (2) образовательные вмешательства и (3) физиологические вмешательства. Обобщение данных показало, что различные подходы к кормлению могут привести к положительным результатам в области эффективности кормления, взаимодействия при кормлении и компетентности родителей и детей в питании. К сожалению, из-за ограниченного доступа к статье, остается непонятным, какие именно это поведенческие и физиологические вмешательства и какова эффективность каждого из них.

В 2021 году в Annals of Rehabilitation Medicine было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось влияние сенсорного кормления на детей ясельного возраста с отказом от еды по сравнению с обучением правильному питанию. В исследовании принимало участие 32 ребенка ясельного возраста, которые были разделены на две группы: контрольную и экспериментальную (с отказом от еды). Сенсорное кормление было основано на последовательном орально-сенсорном подходе (SOS), разработанном Кей Туми. Вмешательство проводил эрготерапевт, прошедший обучение по подходу SOS. Участники оценивались при входе в исследование и через 12 недель на основе роста, веса, поведения во время еды с использованием шкалы оценки кормления для поведенческих терапевтов (BPFAS) и способности обработки сенсорной информации с использованием сенсорного профиля. Был сделан вывод об эффективности сенсорного питания для улучшения поведения во время еды у малышей, отказывающихся от еды. Был достигнут определенный уровень комфорта при приеме пищи, включая постепенное прикосновение, дегустацию и употребление пищи.

Вместо заключения

Можно ли сделать на основании этих данных однозначные и радикальные выводы? Я думаю, что нет. Сенсорная система очень сложна и явно недостаточно изучена. Исследованиям не хватает ясности и методологической строгости для определения наиболее эффективных типов вмешательств и целевых исходов. На деле еще получается и так, что эти исследования не финансируются из-за того, что НОСИ остается непризнанным в медицинском сообществе (лично для меня этот термин также кажется каким-то поверхностным, всеобъемлющим и ненаучным). Мало кто захочет финансировать изучение несуществующего расстройства.

Так что же насчет эффективности использования сенсорной интеграции при работе с пищевым поведением? Исходя из вышесказанного, можно заметить, что СИ, применимая к области кормления/питания, которую часто используют эрготерапевты — это последовательный сенсорно-оральный и сенсорно-тактильный подход, включающий в себя не только упражнения и игры, направленные на улучшение оральных и тактильных ощущений, но также и экспозиционную терапию. И этот комплексный подход с большой долей вероятности может быть эффективным, и в этом есть логика. Но это не та сенсорная интеграция, которую нам чаще всего предлагают в центрах помощи. Будет ли иметь такую эффективность при расстройствах питания сенсорная интеграционная терапия, направленная на все остальные сенсорные модальности – вопрос сложный, и здесь уж точно нужен индивидуальный подход.

Расстройство избирательного питания