Прежде, чем говорить конкретно про ARFID и PFD, разберемся, что вообще такое эффективность терапии (на примере психических расстройств). Эффективность терапии — это способность определённого психотерапевтического (или фармакологического) подхода приводить к улучшению симптомов, функционирования и качества жизни человека, страдающего от психического расстройства.
Другими словами, терапия считается эффективной, если она реально помогает человеку — не просто «проводится», а даёт измеримый и значимый результат.
Если какой-то терапевтический метод помог 10-ти пациентам, а другим 10-ти — не помог, то мы не можем говорить о 100%-ой эффективности.
В научной и клинической практике эффективность:
— Оценивается систематически, по заранее определённым критериям.
— Сравнивается с альтернативами (другими подходами, плацебо, отсутствием лечения).
— Тестируется в исследованиях, желательно с контролем, рандомизацией и последующим наблюдением.
Виды эффективности в психотерапии
В психотерапии различают следующие виды эффективности:
- Клиническая эффективность — насколько сильно уменьшаются симптомы и улучшается состояние в реальных условиях.
- Статистическая значимость — разница между «до» и «после» терапии (или между группами) настолько велика, что с высокой вероятностью не является случайной.
- Клинически значимое улучшение — это не просто «в среднем стало лучше», а конкретный человек перестал соответствовать критериям расстройства или его состояние существенно улучшилось (например, больше не требуется медикаментов, вернулся к работе, исчезли суицидальные мысли).
- Эффективность в реальных условиях. Эта эффективность отличается от результативности в идеальных условиях (efficacy). То есть: работает ли терапия не только в лабораторных условиях, но и в обычной жизни — с «настоящими» пациентами, которые могут быть неидеально мотивированы, иметь сопутствующие проблемы и т. п.
Терапия не может считаться эффективной с научной точки зрения, если:
- Ее эффективность основывается исключительно на положительных отзывах: «мне помогло». Это может иметь место, но этого недостаточно, чтобы считать подход научно эффективным.
- Отсутствуют систематические данные – а именно, нет систематических обзоров (а лучше – метаанализов). Считается, что метаанализы и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) предоставляют наиболее достоверные данные.
- Терапия «помогает, но неизвестно почему». Это допустимо в начале изучения метода, но всё же требует дальнейших исследований.
- Имеется высокая субъективная удовлетворённость, но без реального изменения симптомов.
Если говорить конкретно об ARFID и PFD, то эффективность терапии оценивается по следующим направлениям:
1. Расширение пищевого рациона — то есть увеличение разнообразия продуктов, которые человек готов употреблять. Это один из наиболее наглядных результатов. Если до терапии человек ел 10–15 продуктов, а через несколько месяцев — уже 30–40, это считается важным улучшением.
2. Улучшение нутритивного статуса – нормализация веса, роста (у детей), соотношения витаминов и микроэлементов.
3. Снижение тревожности и избегающего поведения, уменьшение страха перед едой, повышение гибкости в пищевом поведении.
4. Повышение качества жизни – улучшение социального функционирования (например, возможность есть в общественных местах, участие в семейных приёмах пищи).
5. Снижение зависимости от энтерального питания или пищевых добавок.
6. Долгосрочность результатов — устойчивость изменений через 3, 6 и более месяцев после завершения терапии.
Как измеряется эффективность терапии ARFID и PFD в исследованиях?
Для этого, как правило, используются:
— Клинические и лабораторные показатели
— Антропометрические данные (вес, рост, ИМТ).
— Анализы крови (уровень витаминов, электролитов, гемоглобина).
— Физиологические показатели (частота сердечных сокращений, артериальное давление).
— Психометрические инструменты: опросники (например, PARDI и/или NIAS); шкалы тревожности.
— Дневники питания (для отслеживания изменений в рационе).
— Поведенческие наблюдения: количество новых продуктов, включённых в рацион; уменьшение рвотных реакций или страха перед едой; участие в социальных ситуациях, связанных с питанием.
Какие терапевтические методы имеют доказанную эффективность при ARFID и PFD?
Согласно имеющимся на сегодняшний день научным исследованиям, в которых проводилась терапия ARFID и одновременно изучалась ее эффективность, наибольшую пользу имеют следующие подходы:
— Когнитивно-поведенческая терапия (а именно – КПТ-AR), которая помогает изменить искажённые мысли о еде и постепенно расширить рацион (эффективность в разных исследованиях варьируется от 70 до 85%).
— Терапия, основанная на семье (FBT) – особенно успешна для детей младшего возраста. Эта терапия вовлекает родителей в процесс лечения (эффективность также варьируется, но в среднем ~ 70-80%).
— Смешанное вмешательство (психологическое, поведенческое + фармакологическое).
Однако если следовать всем критериям эффективности терапии, то на сегодняшний день ни один из перечисленных методов конкретно при лечении ARFID систематически не рассмотрен в научной литературе, а значит не соответствует требованиям, необходимым для высокой степени доказательности. Но пока это сделать сложно из-за ограниченного количества клинических исследований, особенно РКИ.
А вот что касается PFD, то единственное лечение, рассмотренное систематически (с метаанализом) и, соответственно, претендующее на высокий уровень доказательности – это интенсивное междисциплинарное вмешательство, включающее в себя преимущественно поведенческие подходы (прикладной анализ поведения) и отлучение от зонда. В представленном систематическом обзоре было рассмотрено 11 исследований с участием 593 пациентов. Во всех выборках участвовали дети со сложными заболеваниями и/или нарушениями развития, у которых наблюдались постоянные проблемы с кормлением, требовавшие дополнительного питания. Общий показатель успешности отлучения пациентов от зондового питания составил 71 %. Результаты лечения сохранялись и после выписки: 80 % пациентов были отлучены от зондового питания при последнем наблюдении. Лечение также способствовало увеличению потребления пищи через рот, улучшению поведения во время приема пищи и снижению стресса у родителей.
Это вовсе не значит, что другие методы лечения PFD никуда не годятся. Просто они плохо изучены и пока не соответствуют необходимому уровню доказательности.
Таким образом, эффективность терапии ARFID должна измеряется комплексно, включая как объективные медицинские показатели, так и субъективные улучшения в поведении и психологическом состоянии. Наиболее успешными методами являются – КПТ и терапия, основанная на семье. Наиболее эффективным вмешательством с высоким уровнем доказательности для детей со сложными расстройствами питания является интенсивное междисциплинарное вмешательство с поведенческими подходами.
Также стоит отметить, что научная литература по ARFID в настоящее время состоит в основном из отчетов об отдельных случаях, серий случаев и ретроспективных исследований. Текущая база фактических данных ограничивает выводы, которые можно сделать относительно эффективности психологических вмешательств при ARFID. Для оценки эффективности различных вмешательств необходимы более масштабные исследования и рандомизированные контролируемые испытания с достаточной статистической мощностью. Использование валидированных показателей результатов также позволило бы сделать более обоснованные выводы об эффективности вмешательств при ARFID.
Литература
- Leichsenring F, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry. 2022 Feb;21(1):133-145. doi: 10.1002/wps.20941.
- Willmott, E., Dickinson, R., Hall, C., Sadikovic, K., Wadhera, E., Micali, N., Trompeter, N., & Jewell, T. (2024). A scoping review of psychological interventions and outcomes for avoidant and restrictive food intake disorder (ARFID). The International journal of eating disorders, 57(1), 27–61. https://doi.org/10.1002/eat.24073
- Sharp, W. G., Volkert, V. M., Scahill, L., McCracken, C. E., & McElhanon, B. (2017). A Systematic Review and Meta-Analysis of Intensive Multidisciplinary Intervention for Pediatric Feeding Disorders: How Standard Is the Standard of Care? The Journal of Pediatrics, 181, 116–124. e4. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2016.10.002
- Di Cara, M., Rizzo, C., Corallo, F., Cardile, D., Calabrò, R. S., Quartarone, A., Buda, M., & Cucinotta, F. (2023). Avoidant Restrictive Food Intake Disorder: A Narrative Review of Types and Characteristics of Therapeutic Interventions. Children (Basel, Switzerland), 10(8), 1297. https://doi.org/10.3390/children10081297