Расстройство избирательного питания

В исследовании приняли участие почти 17 000 пар близнецов из Швеции, родившихся между 1992 и 2010 годами. Всего удалось выявить 682 ребенка с ARFID в возрасте от 6 до 12 лет. Для определения влияния генов и окружающей среды на развитие расстройства исследователи использовали близнецовый метод. Исследователи обнаружили, что генетический компонент для развития ARFID был высоким — 79%, а факторы окружающей среды играли менее значительную роль. Это означает, что 79% риска развития ARFID можно объяснить генетическими факторами.

Авторы изучали независимый вклад ригидности и сенсорной чувствительности в избирательное питание (ИП) у детей, подростков и молодых людей. В исследовании участвовало 263 ребенка без сопутствующих диагнозов (5-17 лет), 534 студента (18-22 лет), а также 179 детей с расстройствами тревожно-обсессивного спектра (5-17 лет) и 185 детей с РАС (4-17 лет). У испытуемых изучались ригидность, а также сенсорная чувствительность к текстуре и запаху.

Основные результаты:
1) В разных группах испытуемых (с диагнозами РАС, ОКР, а также в группе без сопутствующих расстройств) сила взаимосвязи между сенсорной чувствительностью, ригидностью и ИП достоверно не отличались.
2) Ригидность и сенсорная чувствительность вносят независимый вклад в ИП. Сенсорная чувствительность к текстуре является более специфическим предиктором ИП, чем чувствительность к запаху.
3) Если ригидность является поддерживающим фактором при ИП, сенсорного привыкания к текстуре и запаху при экспозициях вряд ли будет достаточно, чтобы существенно расширить рацион питания. Это объясняется неспособностью очень ригидных индивидуумов обобщать сенсорное восприятие при переходе от одного вида пищи к другому (даже если они очень похожи).

Таким образом, как сенсорная чувствительность, так и когнитивная ригидность может быть механизмом, задействованным в прогрессировании ИП, что в некоторых случаях приводит к ARFID. Авторы указывают на важную работу как с сенсорной чувствительностью, так и с ригидностью у людей с ИП в рамках КПТ.

В статье представлен авторский метод лечения ARFID — метод интероцептивной экспозиционной терапии для детей 4-10 лет с ARFID (FBI-therapy). Учитывая, что дети с ARFID могут проявлять чувствительность к сенсорным ощущениям при контакте с едой, авторы предположили, что можно научить детей воспринимать эти ощущения не со страхом, а с любопытством. Основное внимание уделяется проживанию и изучению неприятных ощущений, а в дальнейшем — их принятию.

Разработанная программа начиналась с таких ощущений, как голод и сытость, а затем переходила к ощущениям эмоционального переживания и боли.

То есть основная цель разработанной авторами программы — научить детей тому, что телесные сигналы сообщают о потребностях, и что, если дети слушают свое тело и доверяют своим ощущениями, они многое узнают о себе и у них развиваются навыки саморегуляции.

Очень интересные занятия предлагаются авторами. Пример первого занятия.

Занятие 1. Детям дается представление о том, что у них есть «сенсорные сверхспособности, которые делают мир более захватывающим и радостным местом. Однако эти сенсорные сверхспособности также означают, что дети очень глубоко чувствуют вещи. Эти силы — дар, с которым они могут научиться работать. На самом деле, их дар восприятия может даже помочь нуждающимся». Дети рисуют свое тело. Затем в доступной для детей форме с помощью мультяшных персонажей им рассказывают про всевозможные телесные ощущения.

Авторы предлагают 10 сеансов терапии на изучение своего тела, своих ощущений и осознание ребенком своих потребностей. И добавляют 1-5 сеансов на непосредственное введение пищевых продуктов.

В статье представлен сложный случай девочки, улучшения с которой удалось добиться уже со второго сеанса терапии. Правда, есть одно НО – девочка за месяц до начала терапии принимала антидепрессант Миртазапин, который сначала позволил снизить тревожность.

Это первый систематический обзор, посвященный изучению частоты РПП у людей с пищевой аллергией.
Сообщается о распространенности или частоте расстройств пищевого поведения у людей с IgE- или не-IgE-опосредованной аллергией.

Полученные результаты: Из 1180 найденных работ девять соответствовали критериям включения. Итого выборка составила 4161 взрослых и детей с IgE-опосредованной пищевой аллергией или эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ).
ARFID или нервная анорексия/булимия были основными выявленными РПП. Распространенность РПП в выборке с пищевой аллергией колебалась от 0,8% до 62,9%. Среди исследований, изучающих IgE-опосредованную пищевую аллергию (n=6), распространенность анорексии и/или булимии колебалась в пределах 17,6-61%, ARFID — 62,9%, а неуточненные РПП — 0,8-6%. Среди людей с ЭоЭ (n=3) распространенность ARFID колебалась от 4,5 до 51%. Большинство исследований были ограничены небольшим размером выборки, возможной предвзятостью при отборе и отсутствием инструментов диагностики РПП, утвержденных для популяций с пищевой аллергией.
Заключение. РПП, по-видимому, преобладают у лиц с пищевой аллергией, однако оценки распространенности сильно различаются. Для точного определения распространенности РПП необходимы крупные исследования со здоровыми контрольными группами и подтвержденные меры по выявлению РПП у лиц с пищевой аллергией.

Основной целью этого исследования было охарактеризовать этиологию трудностей с кормлением у 700 детей до 10 лет. Авторы дифференцировали медицинские, оральные и поведенческие категории. Вторая цель состояла в том, чтобы оценить распространенность недоношенности и нарушений полового созревания у пациентов и их связь с типом проблемы с питанием. Полученные результаты показали, что 86,1% пациентов имели соматические заболевания; 61% — орофарингеальную дисфункцию; 18,1% — поведенческие проблемы. У 1,6% проблем не выявлено. Эти состояния встречались изолированно (медикаментозные — 26,7%, оральные — 5,2%, поведенческие — 5,4%) или в сочетании (орально-медикаментозные — 48,5%, орально-поведенческие — 1,5%, медикаментозно-поведенческие — 5,2%, медикаментозно-орально- поведенческие-5,9%). Из медицинских диагнозов наиболее часто встречались проблемы с желудочно-кишечным трактом (54,3%).  ГЭРБ была наиболее частым заболеванием ЖКТ и была изолирована у 53% пациентов или ассоциирована с другими состояниями: неврологическими у 20%, генетическими у 9,2%, ЛОР-заболеваниями у 5,7%, кардиологическими — 4,4%, респираторными — 4,4% и нефрологическими — 3,5%.  Большинство детей с проблемами перорального питания были в возрасте до 2 лет (66,5%). Наиболее частые изолированные проблемы с пероральным питанием были связаны с сосанием и имели сенсорную основу. У 18% детей были диагностированы поведенческие проблемы. У 8 пациентов из 700 был заподозрен диагноз Мюнхгаузена по доверенности. Показано, что проблемы с сенсорным восприятием связаны преимущественно с прошлым медицинским вмешательством. Дети с нарушениями питания имели значительно меньшую массу тела при рождении для гестационного возраста. В этой группе преобладали недоношенные дети.

Вмешательство

15% детей получили рекомендации по питанию относительно потребления калорий или конкретных диет. 25% пациентов получали энтеральное питание, включая назогастральный и гастростомический зонд. Все дети первоначально получали кормление через назогастральный зонд.  3,8% детей получали парентеральное питание. Результаты наблюдения в течение минимум 2 месяцев и максимум 5 лет показали, что 73,1% пациентов восприняли командное вмешательство как терапевтическое; у 9,4% состояние стабилизировалось, а у 2,5% улучшений не наблюдалось. Данные последующего наблюдения отсутствуют для 7,9% пациентов. Основное заболевание закончилось летальным исходом у 7,1%.

Основные выводы: 

Для оценки и лечения необходим подход междисциплинарной команды, поскольку сочетание медицинских и оральных проблем является наиболее частой причиной проблем с питанием у детей. Была обнаружена значительная связь между типом проблемы с питанием и возрастом. Младенцы, рожденные недоношенными и/или с низкой массой тела, подвергаются наибольшему риску развития нарушений питания. Слишком часто трудное взаимодействие матери и ребенка называют причиной проблемы с питанием, тогда как оно может быть ее следствием. Неправильный диагноз может вызвать чувство вины у неопытного родителя!

В заключение авторы предлагают классифицировать проблемы с питанием на медицинские, оральные и поведенческие. В исключительно большой популяции детей с трудностями при кормлении обнаружено, что проблемы с ротовой полостью являются основным фактором, способствующим этому, тогда как поведенческие проблемы с питанием могут приобретать важное значение в более позднем возрасте. 

Изучалась эффективность использования D-циклосерина (DCS) в малых дозах в дополнение к поведенческому вмешательству. Исследование длилось 6 месяцев, в нем участвовало 16 детей (от 18 месяцев до 6 лет).

Результаты показали, что уже после 5 дней лечения поведенческий подход улучшил питание детей на 37%. Тогда как совместное его использование вместе с DCS улучшило питание на 76%. Паралельно было проведено сложное и тщательное исследование на мышах для объяснения нейробиологических механизмов действия DCS на процессы угасания отвращения к еде.

Подробный описательный обзор, направленный для обобщения результатов научных статей и исследовательских отчётов по ARFID, посвященных четырем ключевым областям, имеющим отношение к клинической практике: распространенность, оценка и характеристика клинических проявлений, лечение и оказание услуг.

Между DGBI и расстройствами пищевого поведения существует высокая степень совпадения, однако на сегодняшний день общие вмешательства концептуально противоречат друг другу. Значительная сопутствующая патология между DGBI и ARFID подчеркивает его важность: от 13% до 40% пациентов с DGBI соответствуют всем критериям или имеют клинические значимые симптомы ARFID.

В своем обзоре авторы представили практическое руководство для гастроэнтерологов, которое включает стратегии диагностики и лечения ARFID у пациентов с DGBI. Указано, что при продуманном вмешательстве при лечении DGBI и ARFID методы могут дополнять друг друга, а не противоречить друг другу.

Обзор разделен на 6 частей. В первой — рассматривается понятие ARFID, его типы, симптомы, критерии и т.д. Вторая часть включает в себя описание взаимодействия DGBI и ARFID. Третья посвящена изучению рисков для пациентов с ARFID, связанных с DGBI. В четвертой рассмотрены двунаправленные факторы, которые увеличивают (поддерживают) ARFID и DGBI. Пятая включает в себя вопросы профилактики ARFID и DGBI. И, наконец, в шестой части рассматриваются вопросы лечения сопутствующих симптомов ARFID и DGBI.
Здесь представлены компоненты когнитивно-поведенческой терапии ARFID в контексте DGBI и информация об использовании нейромодуляторов.

Целью исследования явилось изучение микробиоты кишечника и ее функции у детей с ARFID.

Всего в исследовании приняли участие 135 детей, в том числе 102 ребенка с ARFID и 33 здоровых ребенка. Образцы фекалий были проанализированы для изучения различий в составе и разнообразии кишечной микробиоты, а также функциональных различий между группой ARFID и здоровой контрольной группой.

Результатов представлено довольно много, так как используемые методы позволяют широко оценить микробиом кишечника и экспрессию функциональных генов.

Основной вывод: по сравнению со здоровыми детьми, дети с ARFID имеют другое распределение кишечной микробиоты и функциональных генов. Например, на видовом уровне Escherichia coli, Streptococcus thermophilus и Lachnospira eligens были наиболее распространенные таксоны в группе ARFID, тогда как в контрольной группе тремя ведущими микробными таксонами были Prevotella copri, Bifidobacterium pseudocatenulatum и Ruminococcus gnavus. Также показано, например, что содержание гена устойчивости к макролидам (ermF) в группе ARFID было значительно выше, чем в контрольной группе.

Авторы делают вывод, что микробиом кишечника может играть важную роль в патогенезе ARFID.