Расстройство избирательного питания

Интервью Риты Марис со специалистами из Нидерландов.

Как лучше всего помочь человеку с ARFID? Существует ли протокол лечения ARFID на самом деле или всегда требуется индивидуальный подход? Какие методы лечения можно использовать? Я задала эти вопросы профессору, доктору Аннемари ван Эльбург и Мариэль Теувен. Ван Эльбург — детский и подростковый психиатр клиники Альтрехт по расстройствам пищевого поведения в Ринтвельде, профессор клинической психопатологии, в частности расстройств пищевого поведения, и медицинский директор Co-eur. Мариэль — практикующий врач, когнитивно-поведенческий терапевт и медсестра по психическому здоровью в Co-eur.

«Существует несколько вариантов лечения пациентов с ARFID», — говорит ван Эльбург. «Какое лечение лучше всего подойдет пациенту, зависит от множества факторов». 

Мариэль подтверждает это: «Например, существует разница между лечением маленьких детей и взрослых». До работы в Co-eur она работала в SeysCentra — экспертном центре для детей с ARFID. 

«Важно сначала выяснить, не возникла ли проблема с питанием по медицинским причинам», — объясняет Мариэль. «Если медицинские причины были исключены, важно выяснить, о каком подтипе ARFID идет речь. Прошлое также играет важную роль. Возможно, произошла травма, вызвавшая определенные опасения в отношении еды. Возможно также, что это страх попробовать новые вкусы». Мариэль отмечает, что могут быть и другие диагнозы, например, аутизм или СДВГ. Поэтому можно сказать, что лечение ARFID зависит от множества факторов и поэтому разрабатывается индивидуально».

Стационарное или амбулаторное лечение

«Формы лечения можно разделить на амбулаторные и клинические», — объясняет Мариэль. «Детям доступны как амбулаторные, так и клинические формы лечения. Взрослые же в основном лечатся амбулаторно». Примером клинического лечения является провокация голода у очень маленьких детей. Это лечение всегда должно проходить под строгим наблюдением врача, в том числе в больнице. Кроме того, например, SeysCentra и Rintveld предлагают стационарный прием в определенных ситуациях в дополнение к амбулаторному лечению.

Выбор стационарного или амбулаторного лечения зависит от различных факторов. Выбор делается по согласованию с пациентом. Необходимо найти компромисс между уровнем ожидаемой эффективности, требуемой интенсивностью, мощностью и желаниями пациента», — говорит Мариэль. 

«Конечно, возможно, что амбулаторное лечение не даст достаточных результатов и потребуется дополнительное наблюдение. Тогда вы также можете выбрать клиническую госпитализацию. Госпитализация всегда длится как можно короче, но столько, сколько необходимо для выздоровления».

Амбулаторные формы лечения

«Амбулаторные формы лечения детей состоят из когнитивно-поведенческой терапии с экспозицией в качестве основного компонента», — говорит Мариэль. «SeysCentra предлагает детям (даже очень маленьким) 5-дневное лечение, в котором используется поведенческая терапия, основанная на принципах ABA, экспозиции и руководства со стороны родителей. SeysCentra и Rintveld также предлагают когнитивно-поведенческую терапию для детей от семи лет (в зависимости от уровня их развития) и подростков».

Мариэль отмечает, что родители всегда участвуют в лечении, ведь проблема с питанием затрагивает не только человека с ARFID, но и окружающих его людей.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ — одна из наиболее часто используемых форм лечения в Нидерландах как для детей, так и для взрослых, страдающих расстройствами пищевого поведения. Экспозиция здесь является основной частью. В основе КПТ лежит предположение, что иррациональные знания вызывают дисфункциональное поведение. «В КПТ применяются разные компоненты. Один из них — холистическая теория (ХT)», — объясняет Мариэль. «ХT — это гипотеза о взаимосвязях проблемы. Чтобы получить представление о связи факторов уязвимости, факторов риска и защитных факторов в развитии пациента и его текущих проблемах, составляется ХT. Это доступный способ четко структурировать большой объем информации. Таким образом, становится ясно, какие проблемы связаны с проблемами пищевого поведения, каковы триггеры и какие факторы могут поддерживать эти проблемы. Также становится понятно, какие защитные факторы существуют и как их можно использовать».

Функциональный анализ (ФA) и смысловой анализ (СA) также являются частями КПТ. «ФА — это анализ дисфункционального поведения, он может продемонстрировать предполагаемую связь между дисфункциональным поведением и последствиями этого поведения. С помощью ФА вы можете найти точки отсчета для изменения дисфункционального поведения. СА также выявляет усвоенную связь между двумя стимулами. Это анализ дисфункциональных эмоциональных реакций и отображение того, как эмоциональные значения приписываются ранее нейтральным стимулам».

Экспозиция

Очень важной частью КПТ при расстройствах пищевого поведения является воздействие. «Экспозиция буквально означает «выставлять напоказ». В рамках лечения ARFID воздействие направлено на воздействие пищи, которую избегают, и на неподтверждение (несоответствие между тем, что ожидается, и тем, что происходит на самом деле) негативных ожиданий относительно питания и последствий еды», — говорит Мариэль. «Во время терапии пациенты почувствуют, что то, чего они ожидают, не обязательно сбывается. Они сталкиваются с несоответствием своих ожиданий и учатся новому реалистичному управлению ожиданиями».

В рамках КПТ это называется «ингибирующей» моделью обучения. Больной связывает одну ситуацию с возникновением другой ситуации. «В своем уме он предсказывает, что при употреблении этого продукта также возникнет ситуация, например, рвоты, рвоты, ощущения отвращения, неспособности переносить вкус или невозможности его проглотить. Хотя пациент, возможно, никогда раньше даже не ел эту пищу. Разоблачение — это понимание того, что одна ситуация не обязательно предсказывает другую ситуацию», — объясняет Мариэль. «В ходе воздействия пациент узнает, что его ожидания не обязательно должны сбываться».

Безопасное поведение

По словам Мариэль, если вы используете воздействие на маленьких детей как часть поведенческой терапии, то когнитивные способности, лежащие в основе этого, не используются. «Это контрастирует с тем, когда вы лечите молодых людей и взрослых. Для них это иррациональное познание активно обрабатывается путем формирования полезных рациональных мыслей». Кроме того, для родителей и партнера пациента важно, чтобы они также ощущали несоответствие своих ожиданий. «Это позволяет им лучше перестать предлагать безопасное поведение и избегающее поведение, и они могут лучше поддерживать пациента».

Поведение безопасности включает в себя все действия, предпринимаемые для обнаружения, предотвращения, избегания или нейтрализации опасного результата. «Это значит, что пациент или его окружение начали делать, чего раньше в той же ситуации не делалось», — объясняет Мариэль. 

Прикладной анализ поведения (ABA)

ABA является формой ранней интенсивной поведенческой терапии и поэтому очень подходит для использования у маленьких детей. КПТ можно применять только детям с семи лет. При лечении по методу ABA на практике применяются принципы обучения из прикладного анализа поведения. Желаемое поведение закрепляется снова и снова небольшими шагами, и для увеличения эффекта обучения имеет место большое количество повторений. «ABA часто ассоциируется с аутизмом, но ABA также дает большие успехи, например, у детей с СДВГ, СДВ, тревожными расстройствами, агрессией и другими поведенческими проблемами», — говорит Мариэль.

ABA — это общее название ранней поведенческой терапии, которое также называется ранней интенсивной поведенческой терапией. 

ABA характеризуется следующими 7 измерениями:

1. Прикладной: лечение фокусируется на навыках, которые важны в обществе.

2. Поведенческий: лечение фокусируется на измеримом поведении.

3. Аналитический: лечение объективно демонстрирует, что выполненные процедуры вызвали изменение поведения.

4. Технологический: методы лечения настолько четко определены, что их может выполнять любой обученный терапевт.

5. Концептуальные системы: методы лечения возникают на основе конкретной и идентифицируемой теоретической основы.

6. Эффективность: лечение дает сильный, социально значимый эффект.

7. Обобщаемость: лечение с самого начала направлено на продолжение изменения поведения в новой среде, даже после прекращения лечения.

(ABA в последнее время фигурирует в новостях в негативном ключе. SeysCentra предоставляет следующее заявление об использовании ABA в рамках лечения ARFID: https://www.seyscentra.nl/seyscentra/aba-in-het-nieuws )

Клиническая провокация голода

У маленьких детей, долгое время питавшихся через зонд, иногда развивается отвращение к еде и питью. «У этих детей нарушено естественное развитие и переход от рефлекторного питья или еды к сознательному питью и еде», — объясняет она. «Отказ от еды может, помимо роста, также иметь последствия для нормального развития оральной моторики и речи». Прежде чем приступить к клиническому тестированию голода, логопед (довербальный) сначала исследует, обладают ли эти дети достаточными двигательными навыками, чтобы научиться есть обычным способом. Это также исключает возможность того, что состояние здоровья будет препятствовать приему пищи.

Если будет решено приступить к клинической провокации голода, ребенка поместят в больницу на несколько недель. «Этот метод применяется под строгим наблюдением и медицинским контролем со стороны специализированной команды больницы по питанию. Во время этого очень интенсивного лечения дети учатся распознавать чувство голода (снова)», — говорит Мариэль. «Во время лечения ребенок не получает достаточного количества еды и питья, что вызывает чувство голода».

Психообразование

Ван Эльбург и Мариэль объясняют, что психообразование используется во время каждого лечения. «При лечении маленьких детей мы проводим психообразование для родителей/опекунов, а с детьми более старшего возраста и взрослыми мы предоставляем психообразование самому пациенту и его окружению», — говорят они. «Например, объясняется, как происходит развитие вкуса и как оно начинается, а также то, что рвота является физической реакцией и исчезает после достаточного воздействия продукта. Люди часто испытывают шок от рвоты, но это просто естественная реакция организма».

«Рвота может возникнуть из-за рефлекса, вызванного напряжением, но ее также можно вызвать. Это часто можно увидеть у детей, которые хотят избежать еды», — отметила на практике Мариэль. «Чем больше вы практикуетесь, тем больше рвотный рефлекс будет отходить на второй план, пока в конечном итоге не исчезнет полностью». Вы также можете наблюдать это у взрослых пациентов с ARFID, у которых вначале иногда возникает сильная рвота или рвота, когда они чувствуют запах пищи, когда пробуют новые продукты, но при дальнейшем воздействии это исчезает во время лечения. Также проводится психообразование относительно поведения избегания и безопасности, которое применяет пациент и его окружение, и каковы последствия этого. «Мы объясняем, насколько важно остановить это, потому что это поддерживающий фактор. Мы также обеспечиваем психологическое просвещение о последствиях дефицита питательных веществ из-за ограниченного питания».

Десенсибилизация и обработка движений глаз (EMDR)

«Возможно также, что в результате какой-то травмы возникает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Рассмотрим, например, случай удушья, когда у пациента было ощущение, что он поперхнулся едой, или случай, когда у пациента была очень сильная рвота. Если пациент воспринял это как травматическое и не смог в достаточной степени справиться с этим, важно начать лечение с помощью EMDR», — говорит Мариэль. EMDR — это доказанная эффективная терапия для лечения последствий травмы.

«Кроме того, EMDR все чаще используется, чтобы помочь пациентам с ARFID преодолеть страх научиться есть новые продукты. Это особенно актуально, когда есть травмы в области рта, носа и горла». Когда этот страх уменьшится, порог вкуса чего-то нового будет ниже, и это пойдет на пользу лечению ARFID. «В целом, когда травматический опыт связан с психологической проблемой, общее функционирование улучшается после лечения последствий этой травмы. Поэтому при наличии травмы всегда желательно сначала начать с EMDR, прежде чем приступать к любому другому лечению», — утверждает Ван Элбург.

Медикаменты

«Иногда может возникнуть необходимость сначала начать с приема лекарств, чтобы, например, немного снизить страх и сделать порог приема пищи менее трудным», — говорит Ван Элбург. «В настоящее время не существует хороших исследований лекарств, которые можно было бы использовать для пациентов с ARFID. Они часто принимают лекарства, потому что у них имеются другие расстройства — аутизм или СДВГ. Но это отличается от ARFID. Однако лекарства могут быть полезны в определенных областях при обучении еде, например, из-за их стимулирующего эффекта».

Существуют также лекарства, которые нейтрализуют чувство полного отсутствия интереса к еде у пациентов с ARFID. «В результате порог приема пищи может быть ниже, и они также меньше страдают от тошноты», — говорит Ван Элбург. Она прекрасно понимает, что принимать лекарства пациентам с ARFID не всегда легко. «Это может быть очень проблематично, особенно для детей. Поэтому иногда родители предпочитают измельчить лекарство в порошок и спрятать его в еде». Однако, если дети с ARFID поймут это, это может стать причиной еще большей потери уверенности в еде.

«Взрослым иногда еще можно давать лекарства в инъекционной форме. Затем, например, вы даете антипсихотические препараты, которые действуют в течение двух-трех недель», — говорит Ван Элбург. «Однако это менее подходит для детей. Иногда еще можно дать тающую таблетку или что-нибудь в форме капель. Однако часто случается, что детей, которые, например, вынуждены принимать антибиотики, приходится госпитализировать, потому что они не могут или не осмеливаются принимать лекарства. Затем его необходимо вводить через капельницу или трубку». Ван Элбург советует родителям и пациентам сообщать о своих проблемах фармацевту. «Иногда можно сделать что-то, что позволяет вводить лекарства или витамины, например, что-то в форме капель вместо таблеток или наоборот».

Семейное лечение (FBT)

«Благодаря FBT родители снова обретают свою власть. Родители часто имеют все решения внутри себя, но утратили это из-за долговременных проблем с питанием в семье и связанных с этим проблем», — объясняют Ван Эльбург и Мариэль. «В настоящее время FBT в основном используется для лечения нервной анорексии и булимии, но есть сообщения, что в будущем он также будет использоваться для лечения ARFID», — знают они. Мариэль объясняет, что во время лечения анорексии методом FBT мы вместе с родителями смотрим, как они могут восстановить свои силы. «Родители сами решают (хотя и с помощью практикующего врача), какие вмешательства можно использовать, чтобы помочь их ребенку набрать хотя бы 0,5 кг в неделю до желаемого веса».

Специалист дает родителям психологическое образование, чтобы они задумались. «Родители сами решают, как они с этим справятся. Поэтому возможно, что вы как практик на самом деле не согласны с выбором, сделанным родителями. Однако вы должны согласиться с этим и позволить родителям самим убедиться, работает ли этот подход. Затем вы вместе с родителями размышляете над выбранным вмешательством, из этого делаете выводы и при необходимости подход можно скорректировать. Практикующий специалист выполняет скорее коучинговую, чем консультативную роль, и помогает родителям стать осознанно компетентными, чтобы помочь своему ребенку избавиться от расстройства пищевого поведения».

Интенсивное домашнее лечение (ИДЛ)

Ван Элбург объясняет, что ИДЛ — это интенсивное домашнее лечение для людей, страдающих острыми психическими проблемами. ИДЛ пытается (если это возможно) предотвратить госпитализацию. В зависимости от тяжести ситуации мультидисциплинарное лечение может проводиться несколько раз в день на дому у пациента. «Медленно, но верно мы добиваемся прогресса в использовании ИДЛ для решения проблем с питанием», — говорит ван Элбург. «К сожалению, в Нидерландах нет людей, специализирующихся на ARFID и ИДЛ, но я думаю, что со временем мы тоже сможем лечить ARFID таким же образом».

Мариэль искренне приветствует эту форму лечения и хотела бы начать ее в ближайшее время. «Я хотела бы сесть в машину и провести лечение на дому у пациента. В этом столько преимуществ! Они находятся в своей собственной среде и с людьми, которым доверяют. У них есть своя еда, своя тарелка и свои столовые приборы. Вы сразу приучаете их есть ту пищу, которая принята дома, а не ту, которую предлагают в лечебном центре. Вы также можете сразу же применить воздействие в домашних условиях, и вам не придется снова перемещаться домой во время и после лечения». Однако, прежде чем это произойдет, предстоит преодолеть еще много препятствий. «К сожалению, финансирование этого процесса также играет роль».

Мультидисциплинарный подход

Ван Элбург и Мариэль указывают, что при лечении ARFID важно работать междисциплинарно и объединять усилия в качестве поставщиков медицинских услуг. Они советуют использовать различные дисциплины и другие учреждения. Поскольку одновременно обрабатываются несколько областей, необходима хорошая координация. Важно обсудить это со всеми участвующими практиками.

Таким образом, вы можете использовать опыт друг друга. «Это не обязательно должно быть в рамках одного и того же учреждения. Если нужных знаний не хватает, надо осмелиться это признать», — говорит Мариэль. «Поэтому может случиться так, что пациент лечится от аутизма в одном месте, а от ARFID где-то еще. Работая вместе, вы сможете одновременно решать несколько проблем и использовать опыт друг друга».

Знакомство

Ван Элбург и Мариэль рады, что ARFID становится все более известной в Нидерландах. «В результате пациенты с большей вероятностью будут направлены на лечение ARFID своим терапевтом или другими специалистами», — говорит Мариэль. ARFID также уделяется все больше внимания в рамках учебных курсов. «Цель цепной помощи при расстройствах пищевого поведения (ЦП-РПП) состоит в том, чтобы все медицинские учебные курсы в ближайшем будущем уделяли структурное внимание расстройствам пищевого поведения, включая ARFID» — говорит Ван Элбург, которая является членом руководящей группы ЦП-РПП. «Достичь этого — огромная работа, но мы поставили это своей целью. Расстройства пищевого поведения должны стать стандартной частью любой медицинской подготовки!».

Кроме того, Мариэль рада, что в последнее время больше внимания уделяется физическому развитию маленьких детей с проблемами пищевого поведения и что больше нет таких сомнений в отношении дополнительного питания или кормления через зонд. «Очень важно, чтобы это было начато своевременно при наличии существенного дефицита питательных веществ или существенного дефицита веса. Это позволит ребенку продолжать правильно развиваться и предотвратить необратимые физические последствия, включая, например, задержку роста». 

«При необходимости также важно использовать это со взрослыми», — говорит Мариэль. «Тот, у кого значительно недостаточный вес, также плохо функционирует физически. Это влияет на лечение. Также возможно, что, если они имеют ARFID в течение многих лет, у них развились всевозможные физические жалобы в результате дефицита питательных веществ. Не будьте слишком осторожны — при необходимости и в необходимых случаях используйте зондовое питание для взрослых!» — советуют Ван Эльбург и Мариэль.

Нерешительность

«В настоящее время мы видим, что практикующие врачи по-прежнему очень неохотно лечат ARFID. Они думают, что лечение ARFID настолько сложное, что они не могут его выполнить», — говорит Ван Элбург. «Важно, чтобы они понимали, что ARFID можно легко вылечить, если использовать правильный подход. Я все больше склоняюсь к мнению, что для этого необходимо иметь целостное видение. Пациент с ARFID – это не человек с изолированной проблемой, а человек, стоящий в определенном контексте. Поэтому вам следует спросить себя, какое влияние эти проблемы с питанием оказали на посещаемость школы, отношения и работу. Но и наоборот: какое влияние оказала окружающая среда на проблемы с питанием?»

Мариэль полностью с этим согласна. «Я также всегда спрашиваю, придет ли партнер или родители. Они также могут проявлять поведение безопасности и избегания, и с этим необходимо бороться. Вы должны сделать это вместе. Как приятно, когда партнер (родитель) пациента с ARFID говорит: «Я понимаю, что тебя это очень волнует, но это то, о чем мы договорились. Мы сделаем это вместе!» — заключает она свое объяснение.

---

Автор – Рита Марис

Редакция перевода статьи — Ирина Дремук.

Первоисточник — https://www.overlevenmetarfid.com/add/bestaat-de-arfid-behandeling/?fbclid=IwAR1-akLiaDJQQi41b9LeccNErsVkYEnYq6I3pLKrqZzm_bnx5T-fkllZ2u4